§ 1. 1. Określa się wzór wniosku o przyznanie dodatku mieszkaniowego stanowiący załącznik nr 1 do niniejszej uchwały.

§ 2.Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy Świętajno.

§ 3. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Warmińsko – Mazurskiego, z mocą obowiązującą od dnia 1 lipca 2021 r.

                                                                                                                            

                                                                                              Przewodniczący Rady Gminy

 

 

Załącznik nr 1

                                                                                               do Uchwały nr XXVIII/213/2021

Rady Gminy Świętajno z dnia 23 czerwca 2021 r.

 

 

 

 

(imię i nazwisko, PESEL albo numer dokumentu potwierdzającego tożsamość wnioskodawcy w przypadku braku numeru PESEL)

 

 

5.  Powierzchnia użytkowa lokalu.......................................w tym :

 

 

 

 najmu lub podnajmu części lokalu .......................................

 

 

 

w oddzielnym pokoju ...................................................

 

 

 

                                                                                               (według deklaracji)

 

czerwca 2001 o dodatkach mieszkaniowych za ostatni miesiąc^**) ............................................

                                                                                      (według okazanych dokumentów)

Potwierdza zarządca budynku albo inna osoba uprawniona do pobierania należności za lokal mieszkaniowy pkt 2–5, 7–9, 12 ..................................................................................................................................................................

                                                            (podpis zarządcy)

Oświadczam, że zapoznałem/am się z informacją dotyczącą przetwarzania danych osobowych załączoną do wzoru wniosku.

........................................................                                                                                    .....................................................

(podpis wnioskodawcy)                                                                                                 (podpis przyjmującego)

*)        niepotrzebne skreślić

   **)        miesiąc, w którym składany jest wniosek.

 

Informacja dotycząca przetwarzania danych osobowych – dodatek mieszkaniowy

 

Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Świętajnie, ul. Spółdzielcza 4, 12-140 Świętajno, tel. 694 467 245, e-mail: biuro@gops-swietajno.pl, dalej: Administrator.

W związku ze złożonym wnioskiem dane osobowe będą przetwarzane w celu ustalenia prawa do otrzymania świadczenia. Podanie danych osobowych jest obowiązkowe i  wynika z przepisów ustawy o dodatkach mieszkaniowych w związku z art. 6 ust. 1 lit. c oraz art. 9 ust. 2 lit. b Ogólnego rozporządzenia o ochronie danych (RODO). Niepodanie danych uniemożliwi rozpatrzenie wniosku. Dane będą przechowywane przez okres wynikający z kategorii archiwalnej, do której zakwalifikowano dany rodzaj dokumentacji.

Państwa dane osobowe mogą być ujawniane podmiotom realizującym zadania na rzecz Administratora, takim jak:

 

Administrator w celu prawidłowego gromadzenia i przetwarzania danych osobowych wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym można kontaktować się w sprawach związanych z ochroną danych osobowych i sposobami ich przetwarzania mailowo na adres: iod@gops-swietajno.pl lub pocztą tradycyjną na wskazany wyżej adres Administratora.

 

 

Załącznik nr 2

do Uchwały Nr XXVIII/213/2021

Rady Gminy Świętajno z dnia 23 czerwca 2021 r.

 

........................................................................                                  ............................................

(imię i nazwisko wnioskodawcy)                                                                                   (miejscowość i data)

.......................................................................

.......................................................................

(adres zamieszkania)

......................................................................................................................................................

(pełnych trzech miesięcy poprzedzających datę złożenia wniosku)

Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób:

data urodzenia...........................................................................................................................;

data urodzenia ......................., stopień pokrewieństwa ............................................................;

data urodzenia ......................., stopień pokrewieństwa ............................................................;

data urodzenia ......................., stopień pokrewieństwa ............................................................;

data urodzenia ......................., stopień pokrewieństwa ............................................................;

data urodzenia ......................., stopień pokrewieństwa ............................................................;

data urodzenia ......................., stopień pokrewieństwa ............................................................;

 

 

 

Oświadczam, że w podanym wyżej okresie dochody moje i wymienionych wyżej kolejno członków mojego gospodarstwa domowego wyniosły:

Średni dochód na jednego członka gospodarstwa domowego wynosi ................................. zł, to jest miesięcznie ................................................... zł.

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

Zgodnie z art. 7 ust. 14 ustawy z dnia 21 czerwca 2001 r. o dodatkach mieszkaniowych osoba korzystająca z dodatku mieszkaniowego jest obowiązana przechowywać dokumenty, o których mowa w ust. 13 (tj. dokumenty na których podstawie zadeklarowała dochody), przez okres 3 lat od dnia wydania decyzji o przyznaniu tego dodatku.

...............................................                                       .....................................................

(podpis przyjmującego)                                                                                  (podpis wnioskodawcy)

 

 

¹ Należy podać liczbę porządkową według osób zamieszczonych przed tabelą

 

W związku z art. 7 ust. 1e ustawy z dnia 21 czerwca 2001 r. o dodatkach mieszkaniowych (Dz. U. z 2019 r., poz. 2133 z późn. Zm.) oraz art. 38 ustawy z dnia 10 grudnia 2020 r. o zmianie niektórych ustaw wspierających rozwój mieszkalnictwa (Dz. U. z 2021 r. poz. 11) rada gminy określa w drodze uchwały, wzór wniosku o przyznanie dodatku mieszkaniowego oraz deklarację o dochodach gospodarstwa domowego.

W myśl powołanego art.7 ust.1e ustawy o dodatkach mieszkaniowych rada gminy została zobowiązana do podjęcia w terminie do 1 lipca 2021 r. uchwały określającej wzór wniosku
o przyznanie dodatku mieszkaniowego oraz wzór deklaracji o dochodach gospodarstwa domowego, o której mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 21 czerwca 2001 r. o dodatkach mieszkaniowych. Powołany przepis art. 7 ust.1e został wprowadzony do ustawy o dodatkach mieszkaniowych mocą art. 11 pkt 7 lit. b ustawy z dnia 10 grudnia 2020r. o zmianie niektórych ustaw wspierających rozwój mieszkalnictwa (Dz. U. z 2021r. ,poz.11). Przywołana ustawa zmieniająca stanowi w art. 38, że w terminie do dnia 1 lipca 2021r., rady gmin mają obowiązek podjąć uchwały określające wzór wniosku o przyznanie dodatku mieszkaniowego oraz deklarację o dochodach gospodarstwa domowego.

Mając na uwadze powyższe, Rada Gminy została na podstawie art. 7 ust.1e ustawy
o dodatkach mieszkaniowych upoważniona do określenia – w drodze uchwały – wzoru wniosku o przyznanie dodatku mieszkaniowego oraz wzoru deklaracji o dochodach gospodarstwa domowego.